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Solicitud para el programa de hospedaje

Si usted desea hospedarse con una familia americana mientras estudia en Agape, por favor complete esta solicitud y regrésela a Agape antes de que llegue a los Estados Unidos.

1. Sedes
Esta aplicación para Estancia con una Familia Americana es para el Programa Agape en


2. Sus datos
Primer nombre*
Apellido paterno*
Segundo apellido o nombre
Dirección*
Ciudad*
Estado/provincia
País*
Código postal
Teléfono*
Fax
Email*
Sexo*


Fecha de nacimiento* (MM/DD/AAAA)
País de nacimiento*
País de ciudadanía*

3. Contacto para emergencia

Persona para contactar en caso de emergencia.
Nombre completo
Dirección
Ciudad
Estado/provincia
Código postal
Teléfono de trabajo
Teléfono de casa o móvil
Email
¿Relación con usted?

4. Historia Personal

Por favor conteste las siguientes preguntas. Nota: Toda la información es confidencial.
¿Tiene alguna condición de salud o alergias?

Si su respuesta es SI, por favor explique.
¿Fuma?
¿Usa bebidas alcohólicas?
¿Usa narcóticos?
¿Alguna vez ha necesitado ver a un psicólogo, psiquiatra,
o algún consejero profesional?

Si su respuesta es SI, por favor provea una explicación y pida a su consejero que envíe una carta al director de Agape describiendo la naturaleza de su situación y su recomendación considerando su habilidad para vivir con una familia en los Estados Unidos.
¿Alguna vez ha sido convicto por alguna ofensa criminal?

Si su respuesta es SI por favor explíquelo.
¿Hay alguna comida que no pueda comer?

Si su respuesta es SI, por favor explique.
¿Está dispuesto a vivir en una casa donde hay una mascota (por ejemplo, un gato o un perro)?
Por favor haga una lista de sus pasatiempos e intereses.
¿Cuáles son sus espectativas al vivir con una familia americana?

5. Entregar la solicitud

He leído El manual de estancia con una familia americana y entiendo el contenido. Estoy de acuerdo en cumplir estas normas. Certifico que la información dada es completa y correcta.

He leído y entiendo Cuotas del prograna de hospedaje y Política de reembolso del programa de hospedaje. Entiendo que la cuota de la solicitud y cualquier otra cuota de transferencia bancaria no son reembolsables.

Haga clic una sola vez.